原班级

录取年份

层  次

专业名称

复学时间

简要理由：

                                    申请人签名：

                                       联系方式：

                                                              年   月   日

班主任（教学点）审核意见：

签字（章）：           年   月   日

教学管理科审核意见：

签字：               年   月   日

办公室意见：

签字：               年   月   日

学院审核意见：

签字：               年   月   日

办理结果：

经办：               年   月   日