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专业名称

休学起止时间

简要理由：

                            申请人签名：

                                联系方式：

年   月   日

班主任（教学点）审核意见：             

签字（章）：           年   月   日

教学管理科审核意见：

签字：               年   月   日

办公室意见：

签字：               年   月   日

学院审核意见：

签字：               年   月   日

办理结果：

经办：               年   月   日